เจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน กองทุนจ่ายสูงสุด 35,000 บาท
คำพิพากษาฎีกาที่ 17884/2555
นายภาณุ อินทพัตร์ โจทก์
สำนักงานประกันสังคม จำเลย
เรื่อง 1. กรณีเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน กองทุนจ่ายสูงสุด 35,000 บาท
2. ถ้าบาดเจ็บอย่างรุนแรงจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าไร
3. เมื่อลูกจ้างจ่ายค่ารักษาไป 65,055 บาท จะเบิกเงินได้ทั้งหมดไหม
4. กฎกระทรวง ตามพ.ร.บ.กองทุนเงินทดแทน พ.ศ.2548 ลงวันที่ 31 ม.ค. 48 ข้อ 3 (2) ถ้าจ่าย สูงสุด 35,000 บาท ถ้าร้ายแรงดูข้อ 3 (7)
1.โจทก์ฟ้องว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตนโดยเป็นลูกจ้างของบริษัท รี – เฮิร์บ ตำแหน่งพนักงานทั่วไป เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2549 โจทก์ขับขี่รถจักรยานยนต์ไปส่งเอกสารเกิดอุบัติเหตุรถยนต์ชนท้ายได้รับบาดเจ็บและหมดสติ เข้ารักษาที่โรงพยาบาลไทยนครินทร์และส่งไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลวิภารามตามบัตรรับรองสิทธิ แพทย์วินิจฉัยว่ากระดูกซี่โครงทั้งสองข้างหักหลายซี่ ปอดช้ำทั้งสองข้าง กระดูก ไหปลาร้าหัก กระดูกสะบักซ้ายหัก รับไว้เป็นผู้ป่วยใน 4 วัน พักรักษาโดยการให้ยาอยู่ในโรงพยาบาล ถึงวันที่ 8 มีนาคม 2549 จากนั้นย้ายไปเข้ารักษาต่อที่โรงพยาบาลสิรินธร แพทย์รับไว้เป็นผู้ป่วยใน รักษาโดยการให้ยาตั้งแต่วันที่ 8 ถึง 11 มีนาคม 2549 รวมค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเป็นเงิน 65,055 บาท โจทก์ยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 มีคำสั่งว่าโจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนคือค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 35,000 บาท และค่าทดแทนตามมาตรา 18 (1) เป็นเวลา 3 เดือน เป็นเงิน 12,153.60 บาท โจทก์เห็นว่าไม่ถูกต้องจึงยื่นอุทธรณ์ มีมติยืนตามคำวินิจฉัยของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 ขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 และมีคำสั่งให้โจทก์มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามกฎหมาย
2.จำเลยให้การว่า แม้โจทก์จะมีอาการบาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งแต่ไม่ได้มีการผ่าตัดแก้ไข จึงถือไม่ได้ว่าเป็นการบาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข และไม่ใช่กรณีที่โจทก์ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นรุนแรงและเรื้อรัง ทั้งไม่เข้าหลักเกณฑ์ใดๆ ของกฎหมายดังกล่าว คำวินิจฉัยของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน ที่ 54/2550 ที่มีมติยืนตาม คำวินิจฉัยของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 ให้โจทก์มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นไม่เกิน 35,000 บาท จึงชอบด้วยเหตุผลและกฎหมายแล้ว ขอให้ยกฟ้อง
3.ศาลแรงงานกลางพิจารณาแล้ว พิพากษาให้เพิกถอนคำสั่งเงินทดแทนของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 ในส่วนของค่ารักษาพยาบาลและคำวินิจฉัยของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนที่ 54/2550 โดยให้โจทก์มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามกฎกระทรวงกำหนดค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่ายตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ.2537 พ.ศ.2548 ข้อ 3 (2) และ (7)
4.ศาลฎีกาฟังข้อเท็จจริงว่า เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2549 โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุถูกรถยนต์ชนท้ายรถจักรยานยนต์คันที่โจทก์ขับไปส่งเอกสารได้รับบาดเจ็บและหมดสติ เข้ารักษาที่โรงพยาบาลไทยนครินทร์และส่งไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลวิภารามตามบัตรรับรองสิทธิ จากนั้นย้ายไปเข้ารักษาต่อที่โรงพยาบาลสิรินธร แพทย์รับไว้เป็นผู้ป่วยใน รวมค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเป็นเงิน 65,055 บาท สำนักงานประกันสังคมมีคำสั่งว่าการประสบอันตรายของโจทก์เกิดเนื่องจากการทำงาน มีสิทธิได้รับเงินทดแทนคือค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 35,000 บาท และมีสิทธิได้รับค่าทดแทนตามมาตรา 18 (1) เดือนละ 4,051.20 บาท เป็นเวลา 3 เดือน โจทก์ยื่นอุทธรณ์ โจทก์ได้รับบาดเจ็บกระดูกซี่โครงหัก กระดูกไหปลาร้าหัก ขาซ้ายมีบาดแผล มีเลือดออกในช่องปอด แพทย์ต้องรักษาโดยส่ง X – ray เจาะท่อระบาย (ICD) ที่ปอด เย็บแผลที่ขาซ้าย ผ่าตัดใส่เหล็กดามกระดูก รับเป็นผู้ป่วยหนัก (ICU) 6 วัน ผู้ป่วยใน 9 วัน ปัจจุบันกระดูกไหปลาร้าผิดรูป เจ็บบริเวณหน้าอก ขาซ้ายมีรอยแผลเป็นนูน ซึ่งคณะกรรมการแพทย์ มีมติว่าโจทก์สูญเสียสมรรถภาพในการทำงานอย่างถาวรร้อยละ 2 เนื่องจากกระดูกไหปลาร้าข้างขวาผิดรูป มีอาการนูนบวม หน้าอกขวามีอาการเจ็บเวลาขยับตัว กดเจ็บบริเวณแผลเป็นที่ใส่ท่อระบายในช่องอก และขาซ้ายมีรอยแผลเป็นนูน มีอาการเจ็บเวลากด แพทย์ผู้ตรวจรักษามีความเห็นว่า ต้องพักรักษาตัว 90 วัน โดยต้องมีการรักษาทางกายภาพบำบัดด้วย กรณีถือได้ว่าโจทก์ได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูก หลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข ทั้งยังเป็นการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยซึ่งรุนแรงและเรื้อรัง ตามกฎกระทรวงกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่ายตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ.2537 พ.ศ.2548 ข้อ 3 (2) และ (7) กรณีมีเหตุสมควรแก้ไขเปลี่ยนแปลง เพิกถอนคำสั่งเงินทดแทนของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนดังกล่าว ทั้งนี้เพื่อประโยชน์แห่งความยุติธรรม
พิพากษายกอุทธรณ์ของจำเลย
รวบรวมโดยนายไพบูลย์ ธรรมสถิตย์มั่น
www.paiboonniti.com
Code : 56